Utiliser les évaluations économiques pour étayer les décisions de remboursement de l’acupuncture : données probantes actuelles et lacunes

Hongchao Li et ses collèguesexplorer les défis mondiaux liés à l'inclusion d'évaluations économiques dans les décisions concernant le remboursement de l'acupuncture

Le processus de prise de décision concernant le remboursement des soins de santé est intrinsèquement complexe. Outre l’efficacité et la sécurité, des facteurs sociaux, économiques, politiques, géographiques et institutionnels non médicaux sont souvent importants dans la prise de décision.

Au cours des dernières décennies, le processus de prise de décision en matière de remboursement a évolué, intégrant de plus en plus une évaluation économique. En Chine, au Royaume-Uni, en Australie et au Canada, il est devenu l’un des facteurs les plus critiques pour déterminer si un médicament ou une technologie de santé peut figurer sur la liste de remboursement.

Les cliniciens de plus de 183 pays, motivés par des preuves croissantes d’efficacité12345, ont recours à l’acupuncture, une intervention non pharmaceutique, principalement pour soulager la douleur, mais aussi dans une grande variété d’autres affections.6 Bien que l’assurance maladie privée couvre souvent l’acupuncture, l’assurance maladie publique le fait rarement. C’est le cas78. Compte tenu de la forte prévalence de la douleur chronique910, le recours intensif à l’acupuncture peut nécessiter des ressources de santé considérables.11 Ainsi, comme d’autres interventions, les décisions concernant le remboursement de l’acupuncture devraient idéalement inclure une évaluation économique.

Nous résumons l'état actuel des preuves pour l'évaluation économique de l'acupuncture, fournissons des exemples de la mesure dans laquelle les preuves de sa rentabilité sont utilisées dans la prise de décision concernant le remboursement, soulevons les défis liés à l'application des preuves aux décisions concernant le remboursement et fournissons des suggestions correspondantes.

La plupart des évaluations économiques publiées sur l'acupuncture sont basées sur des essais121314 ; par conséquent, la conception de l’essai affecte inévitablement sa qualité. Peu d’essais contrôlés randomisés ont mesuré les facteurs contextuels et les résultats à long terme, limitant ainsi la crédibilité des évaluations économiques associées. Des facteurs contextuels, notamment l'expertise du praticien, le contexte, les expériences antérieures des patients et la position sociale, ainsi que les co-interventions, peuvent affecter le modèle d'évaluation de la rentabilité.

Étant donné que les modèles économiques de prise en charge de la douleur chronique doivent souvent simuler au moins cinq ans, voire toute une vie151617, la mesure des résultats à long terme est cruciale. Récemment, des revues systématiques publiées montrent que le suivi le plus long des essais contrôlés randomisés existants sur l'acupuncture pour la douleur chronique est de 13 mois.1819 Le seul modèle de simulation à long terme (c'est-à-dire le modèle de Markov) utilisant les résultats de trois essais de 3 à 12 mois simulé un soulagement de la douleur chronique sur cinq ans et analysé le rapport coût-efficacité de l'acupuncture pour le traitement de la douleur chronique.15 Dans une telle situation, l'utilisation des probabilités de transition dérivées d'essais cliniques à court terme pour extrapoler aux résultats à long terme dans un modèle économique pourrait surestimer ou sous-estimer l'augmentation rapport coût-efficacité. Ainsi, l’absence de mesures des résultats à long terme dans les études sur l’acupuncture mine encore davantage la crédibilité des analyses économiques associées.16

La mauvaise qualité des rapports limite l'utilité des preuves économiques pour éclairer les décisions de remboursement.121314 Les problèmes incluent la mauvaise déclaration des éléments suivants : (a) l'intervention et le comparateur ; (b) les caractéristiques des patients ; (c) les résultats en matière de productivité (par exemple, le temps perdu au travail) ; (d) définitions des principaux critères de jugement ; (e) une documentation séparée des quantités de ressources utilisées et de leurs coûts unitaires ; et (f) la justification de l'analyse de sensibilité et de la gamme de variables.

Pour soutenir la prise de décision en matière de remboursement, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggère d'évaluer l'applicabilité, c'est-à-dire la pertinence pour une question de remboursement spécifique, des évaluations économiques. Le système de santé, les coûts, la pratique clinique et les sources de préférences en matière de santé – c’est-à-dire les sources dans lesquelles les chercheurs en population obtiennent des scores d’utilité en matière de santé – sont les principaux déterminants de l’applicabilité des évaluations économiques. Par exemple, lorsque l'on considère le coût de l'acupuncture pour un système de santé, en particulier s'il est financé par l'impôt, l'évaluation doit prendre en compte l'espace, l'équipement, le temps des praticiens, la formation et leur effet sur d'autres prestations de santé.